I Feeding Disorders in età pediatrica Mis-Matching relazionale

di Giorgia Marziani

Il seguente articolo è una rielaborazione di due confronti e riflessioni sul tema dell’alimentazione in età pediatrica: Parte è tratto da un incontro di formazione con i medici di base di Ancona nel giugno 2015. Il tema della giornata era: Anoressia e Bulimia. Un ulteriore approfondimento è stato fatto e da un precedente articolo pubblicato su www.mammemarchigiane.it dal titolo L’importanza dell’allattamento, dalla nutrizione all’aspetto psicologico, Dott.ssa Letizia Miccoli, Dott.ssa Giorgia Marziani. (Marzo 2015)

Bowlby (1953) scriveva: “L’amore materno nell’infanzia è tanto importante per la salute mentale, quanto le proteine e le vitamine lo sono per la salute fisica. E’ essenziale avere una relazione calda, intima e continua con la madre o un con un sostituto della madre”.

Grazie ai risultati di un ampio corpus di ricerche sull’età infantile, che prendono il nome di Infant Research e tutti i contributi pre-post Bowlbiani, oggi sappiamo quanto sin dai primi giorni di vita del bambino, nella diade madre e figlio, si strutturi una relazione di attaccamento, la relazione più profonda che caratterizza ogni essere vivente.

L’alimentazione, in questo momento si instaura come azione in cui molteplici aspetti si intrecciano tra loro, in cui ansie e paure di tipo prestazionale prendono il sopravvento.

Nello sguardo, nel contatto, nella posizione nella quale scegliamo di mangiare (dall’allattamento allo svezzamento in poi), nell’attenzione e nella cura, nei tempi e nei ritmi, iniziamo a comunicare in modo reciproco con nostro figlio.

Ci guardiamo negli occhi, ascoltiamo il respiro, sentiamo il calore, a volte anche il dolore. Sono questi i primi scambi relazionali, in cui iniziamo a conoscere il nostro bambino: mangia piano, è lento, si addormenta, piange, è un po’ agitato, etc… e dall’altra parte il primo incontro con le emozioni di essere mamma: ho paura, farò bene, mi sento stanca, sono preoccupata, avrà mangiato a sufficienza, etc..

In questo momento di vulnerabilità cogliamo e leggiamo ogni minimo segnale che ci viene inviat, sia a livello conscio che inconscio.

L’importante è permettere al bambino di non sentirsi solo, di ritrovare intorno a lui una figura a cui aggrapparsi, attaccarsi, protendersi, con cui potersi sentire sicuro e protetto. Qui inizia a nascere la vita mentale di un bambino, che cresce grazie alla capacità della mamma di fungere da specchio e da interprete dei sui bisogni, fisici e non solo.

Nella mente della mamma lo spazio diventa esclusivo per comprendere il bambino -il suo bambino- e permettergli quindi il raggiungimento e il superamento di tutte le tappe dello sviluppo. Il contatto mentale e relazionale avviene attraverso la cura del corpo, del proprio corpo e del corpo altrui.

Ma anche la mamma è inserita in un sistema di cura e di attenzioni verso di lei: il ruolo del papà fondamentale come supporto emotivo, il ruolo delle nonne come rassicurazioni generazionali, il ruolo dei medici come confronto preventivo.

Intorno alla mamma ogni figura assume il ruolo di facilitatore con cui   elaborare i vissuti emotivi. Funzione che lei stessa svolge per il suo bambino.

Si instaura quindi una prima comunicazione affettiva durante il primo anno di vita, tra caregiver e bambino, attraverso le cure primarie: le attività di holding e handling descritte da D. Winnicott, collegate al otenziano le capacità di riconoscimento dei segnali comunicativi, la disponibilità emotiva ad assumere un ruolo complementare a quello del bambino, adattandosi alla progressiva organizzazione dei suoi ritmi, biologici ed emozionali e considerando quindi il suo comportamento come intenzionalmente comunicativo (Emde, 1980; Fonagy et al., 2002). Attraverso l’alimentazione si organizza un ritmo di reciprocità degli scambi che rappresenta la prima forma di dialogo.

Tuttavia, in alcune circostanze, in modo transitorio o più duraturo si presentano delle fratture nella relazione tra la diade, per motivi molteplici, di natura prettamente psicologica. Si parla quindi di mis-match relazione ed entriamo così in aspetti di natura clinica e psicopatologica.

Quando parliamo di feeding disorders, parliamo di comportamenti patologici verso il cibo   In base alla classificazione Diagnostica Zero to Three-Revised (DC:0-3R) National Center for Infant Clinical Programs, 2005; Chatoor, 2002 ; Chatoor, Ammaniti, 2007) i feeding disorders sono:

  • Disturbo alimentare di regolazione di stato (omeostasi), 0-3 mesi. Difficoltà a realizzare un pasto calmo e ben riuscito scandito da ritmi regolari. Frequenti addormentamenti, irritabilità, pianto, scarso interesse.
  • Disturbo alimentare di reciprocità nella relazione bambino-caregiver, tra 2 e 8 mesi. Mancanza di mutuo coinvolgimento e sintonizzazione affettiva.
  • Disturbo alimentare post-traumatico, 0-3 anni. evento reale traumatizzante. Intenso stato di ansia anticipatoria, reazioni fobiche, incubi e sogni, ritiro ludico, fobie.
  • Avversione sensoriale per il cibo, Alimentazione selettiva, rifiuto per determinate consistenze e/o tessiture di cibi. Intrusività materna e mancato riconoscimento di segnali del bambino.
  • Disturbo dell’alimentazione associato ad una condizione medica, disturbi organici del bambino (patologie congenite e/o acquisite).

Gia dai 6 mesi e i 3 annipossiamo diagnosticareforme di l’anoressia infantile, evidenziabili durante il passaggio dall’alimentazione autonoma.

Tale comportamento di rifiuto del cibo e scarso accrescimento è in relazione al processo di separazione e individuazione con la presenza di una forte ansia di separazione del bambino/caregiver. Si presenta una difficoltà del caregiver ad accettare le prime forme di autonomia e separazione del bambino. Il rifiuto del cibo avviene attraverso la non comunicazione del senso di fame, la mancanza di interesse e la propensione a giocare e parlare. In alcuni casi si presenta una comorbilità con eventi traumatici, non associati a condizioni mediche pregresse.

Importanti studi hanno identificato un circolo vizioso che si instaura nella relazione tra caregiver e bambino: Transactional Model, mismatch e disjunction.Secondo tale modello, con l’aumentare del conflitto interattivo tra caregiver e bambino, si innesca uno scarso interesse e rifiuto da parte del bambino verso il cibo. Questo a sua volta provoca una forte ansia del caregiver per la mancata alimentazione del bambino. Si innesca così una gioco forza tra i due, in cui la madre non rispetta i tempi del bambini, forza il cibo e il bambino risponde dimostrando maggiore rifiuto nell’alimentarsi e così di seguito in modo vizioso.

Se poniamo il nostro vertice osservativo dalla parte del bambino coglieremo subito uno stato affettivo durante il pasto caratterizzato da forte ansia, rabbia, ostilità, irritabilità: un conflitto interattivo elevato. Noteremo dei comportamenti oppositivi negli scambi e mancanza di reciprocità relazionale: allontana il cibo, lo sputa, si distrae, vomita, rumina. Si presentano alti livelli di attivazione-aurosal e minore regolazione fisiologica con alti livelli di distress: agitazione, sudorazione elevata. Si presentano anche delle difficoltà temperamentali: maggior e dipendenza, irregolarità alimentare e del ritmo sonno/veglia.

Spostandoci invece dalla parte del caregiver, noteremo un comportamento controllante, una scarsa flessibilità, alta limitazione di esplorazione, costrizioni anche fisiche durante il pasto ( spinge il cibo in bocca, apre con forza la bocca, tiene le mani del bambino). I ritmi alimentari sono incalzanti, veloci, risoluti, senza pause. Evidente è la mancanza di reciprocità relazione e riconoscimento dei segnali del bambino: non c’è comprensione tra loro, ognuno segue la propria strada. Forte è l’ansia del genitore e alti sono i livelli di frustrazione. Sentimenti di ostilità, stati depressivi, agitazione e difficoltà a pensare ed entrare in sintonia emotiva. In molte occasioni c’è un’influenza dello status psicopatologico materno: ansia, depressione, disturbi di personalità, DCA…

L’assessment clinico e diagnosticor relazione caregiver-bambino e non la mera sintomatologia: i l gruppo del Prof. Ammaniti e Lucarelli, in stretta collaborazione con il gruppo di I. Chatoor hanno perfezionato uno strumento diagnostico utile allo psicologo clinico per monitorare la qualità dei pattern relazionali della diade madre-bambino. Analizzando le connessioni possibili e stabili tra il rischio psicopatologico materno e i distrubi alimentari infantili, al fine di formulare strategie di prevenzione e di intervento mirate ed efficaci. Grazie all’utilizzo della SVIA Feeding Scale-Observational Scale for mother-infant interaction during feeding I. Chatoor 2007, possiamo così sistematizzare l’osservazione dell’interazione valutando:

  • Stato Affettivo della Madre: affetti positivi (gioia e tristezza) affetti negativi (tristezza, non disponibilità emotiva), riconoscimento dei segnali comunicativo del bambino; sintonizzazione affettiva reciproca.
  • Rifiuto alimentare e scarsa assunzione di cibo; ipo/iper reattività durante il pasto; poco interesse verso il cibo; ostinazione, negativismo.
  • Conflitto interattivo: qualità dell’alternanza dei turni; la madre controlla e forza l’alimentazione del bambino; distress nella diade e rifiuto alimentare.
  • Stato affettivo della diade: mutua regolazione, intrusività materna verso le iniziative di autonomia del bambino; affettivi negativi nella diade (pianto, rabbia, ostilità…)

L’importanza del riconoscimento precoce e della diagnosi corretta, nonché della strutturazione di un intervento multidisciplinare rappresenta ad oggi, come in ogni settore la migliore azione preventiva e di efficacia di cura.

Bibliografia

National Center for Infant Clinical Programs, 2005; Chatoor, 2002 ; Chatoor, Ammaniti, 2007

Ph.d I.Chatoor, Prof. M.Ammaniti, Dott.ssa L.Lucarelli, Dott.ssa S. Cimino, Dr. G.Morino, Corso SVIA Dipartimento di Psicologia Clinica e Psicodinamica dell’Università la Sapienza di Roma , 2010

SVIA Feeding Scale-Observational Scale for mother-infant interaction during feeding I. Chatoor 2007

Zero to Three-Revised (DC:0-3R) National Center for Infant Clinical Programs, 2005; Chatoor, 2002; Chatoor, Ammaniti, 2007